В СУ СК РФ по Нижегородской Области.
Руководителю СУ СК по Нижегородской Области
Бэку Алексею Семеновичу

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, (ФИО), довожу до Вашего сведения что,                                                  (излагается полность суть происшедшего).

На основании вышеизложенного прошу:

1._____

2._____

О принятом решении прошу уведомить меня в письменной форме.

Дата:
Подпись: